-  Gribaudi Maria Nefeli  -  14/02/2016

L'errore in sanità: sbagliando si impara (?) – Maria Nefeli Gribaudi

Il combinato disposto dell"art. 1 c. 539 della legge di stabilità dedicato al risk management con l"art. 16 del DDL sulla responsabilità professionale del personale sanitario (cd. DDL Gelli) pochi giorni fa approvato alla Camera, consegna una nuova prospettiva da cui osservare l"errore che diventa un" occasione per comprendere le criticità e le lacune per le quali si è generato, attraverso una procedura interna, l"audit, che senza cercare colpe o responsabilità, analizza le cause per porvi rimedio.

A dispetto del nome latino, l"audit è una procedura di derivazione anglosassone (To err is human: building a safer health system, 1999 US Instituite of Medicine) che s"inscrive all"interno di una cultura del rischio, ancora timida in Italia, quale strumento di prevenzione e di gestione dello stesso in un"ottica sistemica e collaborativa, che lascia in disparte colpe e responsabilità per lasciare il posto a cambiamenti tesi al miglioramento.

Una nuova prospettiva estranea alle logiche giudiziarie che prende le mosse da una più matura consapevolezza del rischio sanitario, intrinseco a un sistema complesso e multiforme e alla fallibilità della stessa natura umana, un"analisi critica dei fattori di rischio e di lacune procedurali e organizzative, che per non tradire il suo fine non può che essere affrancato dallo stigma ispettivo e da logiche processuali: coglie nel segno l"emendamento previsto dall"art. 16 del DDL all"art. 1 c. 539 della legge di stabilità che stabilisce che i verbali e gli atti conseguenti all"attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell"ambito di procedimenti giudiziari, creando un contesto che favorisce le segnalazioni degli errori e dei quasi errori e la collaborazione.




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