Deboli, svantaggiati - Servizi sociosanitari, volontariato -  Scozzafava Guendalina - 22/12/2016

Legge Regionale 11 agosto 2015, n.23 – Evoluzione del sistema socio sanitario lombardo – di Guendalina Scozzafava

La legge regionale 23/2015 ribadisce nella sua ossatura alcuni criteri già tipici del più ampio sistema lombardo e ne aggiunge, talvolta marcandoli fortemente, altri maggiormente innovativi come ad esempio il principio della libera scelta del cittadino nell'accesso alle strutture e il principio della valutazione multidimensionale volta a garantire un altro importante caposaldo di questa legge, che è quello della centralità della persona nella presa in carico.

È importante rilevare, prima di addentrarsi nella disamina normativa, che la legge regionale 23/2015 non ha superato indenne il controllo di legittimità costituzionale, tant'è che lo Stato ha richiesto la modifica di ben sedici punti contenuti nella legge.

Per tale motivo la legge 23/2015 ha avuto, come immediato seguito, la legge regionale 22 dicembre 2015, n. 41 che ne ha modificato le parti ritenute incostituzionali.

Diversi sono stati i punti criticati dal Governo centrale a partire dal linguaggio adoperato nella legge regionale che – ad esempio – introduce il termine "sistema" a sostituire la tradizionale locuzione "servizio" (servizio sanitario nazionale – SSN).

Il riscontro non positivo il Governo lo ha altresì posto sul cuore pulsante di questa riforma socio sanitaria, ovvero sulla costituzione delle ATS (Agenzia di Tutela della Salute) che infatti, nella legge 41/2015, divengono costituite in via sperimentale per la durata di cinque anni, terminati i quali non si esclude il ritorno alle tradizionali ASL (Aziende Sanitarie Locali).

In un più ampio riferimento normativo, seppur regionale, si evidenzia come la legge 23/2015 abbia assorbito in sé tutta la disciplina socio sanitaria, precedentemente inglobata nella Legge Regionale (Lombardia) 3/2008 la quale diviene oggi di esclusivo riferimento sociale.

La legge 23/2015 trova l'impulso generativo nel famoso "libro bianco " di Regione Lombardia sullo sviluppo del sistema socio sanitario regionale che ha quali principi cardine:

  • la conferma della specificità culturale e sociale lombarda: l"affermazione della libera scelta;

  • il passaggio dal "to cure" al "to care";

  • l'organizzazione di un modello che separi le funzioni chiave di programmazione, erogazione delle prestazioni e controllo;

  • l'articolazione del sistema sanitario organizzato in Agenzie Sanitarie Locali (ASL), Aziende Integrate per la Salute (AIS) e una Centrale unica di committenza.

Come si evince da questa breve disamina della legge, la nuova impostazione data crea evidenti ponti di continuità con il passato, confermando principi cardine previsti in norme nazionali come ad esempio la legge 328/2000 e tra questi possiamo certamente annoverare il principio della libertà di scelta e il principio della separazione tra la fase di programmazione e quella di acquisto.

Altresi sono però riscontrabili elementi d forte discontinuità con il passato assetto normativo che si delineano marcatamente e con un'accezione certamente positiva, quanto meno nella sua declinazione teorica, nell'introduzione di un nuovo modello di presa in carico personalizzato del cittadino che passa dalla valutazione multidimensionale del bisogno.

Tale modello prevede infatti di seguire il paziente nell'intera filiera sanitaria, grazie ad un'equipe multi professionale il cui approccio è mosso da un orientamento sistemico.

La declinazione operativa di tale principio sarà onere di successivi provvedimenti attuativi, ma è già evidente come lo scopo del nuovo assetto, fortemente voluto ed evidenziato dalle forze politiche del centro destra, sia quello di superare il tradizionale sistema lombardo ritenuto troppo rigido e frammentato.

Altro elemento innovativo, che si scolla dal vecchio modello ormai consolidatosi su una linea operativa che è andata a creare, nel corso degli anni, una sorta di norma consuetudinaria accolta ed accettata in virtù della sua esistenza seppur in assoluto contrasto con la disciplina nazionale, è quello della fortemente marcata propensione a recuperare l'integrazione socio sanitaria in concerto con il generale assetto dei servizi sociali.

Il nuovo impianto si prefigge infatti di ricucire quello "strappo" consolidatosi negli anni '90 tra servizi sanitari e servizi sociali ricostituendo un modello di presa in carico integrato che consideri la centralità della persona nella complessità dei suoi bisogni e nelle ricadute che questi hanno tanto a livello sanitario quanto a livello sociale.

La sfida è indubbiamente ardua quanto complesso sarà il lavoro di ricostituzione di una rete integrata socio sanitaria, ma la partita non può che essere giocata se si vuole affrontare in maniera efficace ed efficiente quell'assetto sempre più complesso di problematiche che caratterizzano le persone che si rivolgono ai servizi e che, inevitabilmente, necessitano di una valutazione globale e integrata al fine di evitare sovrapposizioni o peggio ancora vacanze disfunzionali e problematiche.

Il soggetto beneficiario di prestazioni dunque come protagonista di una rete, collocato al centro della stessa e destinatario di connessioni capaci di muoversi in maniera concertata attorno alle sfaccettature del bisogno socio sanitario, non una schizofrenica corsa da una parte all'altra dei nodi della rete.

Altro importante elemento di rottura rispetto al precedente assetto normativo, è costituito dallo sdoppiamento delle funzioni di "controllato" e "controllore" che si impersonifica nella costituenda "Agenzia Regionale dei Controlli" che vigilerà sull'Unità Operativa Vigilanza e Controlli depauperando di fatto l'ATS di una delle funzioni prima insite nel Dipartimento PAC (Programmazione, Acquisto e Controllo).

La riforma socio sanitaria lombarda porta con sé anche un nuovo assetto organizzativo, generalmente strutturato su tre livelli :

  • programmazione, funzione in capo alla Regione Lombardia

  • attuazione, funzione in capo all'ATS

  • erogazione delle prestazioni, funzione in capo alle ASST

Protagonisti della riforma divengono infatti nuove persone giuridiche, inedite e volutamente strutturate per creare una soluzione di continuità con il modello precedente, la sua organizzazione e modalità operativa.

Le ATS (Aziende di tutela della Salute) le cui competenze e funzioni sono disciplinate all'art 6, comma 2 della Legge Regionale, sono i soggetti chiamati ad attuare la programmazione definita dalla Regione , ponendosi, rispetto alla stessa, quale articolazione amministrativa.

Diverse sono le funzioni di governance attribuite all'ATS tra le quali l"obiettivo principale è la promozione del benessere del cittadino nel rispetto della sua integrità fisica, psichica e sociale: per raggiungere questo traguardo, l"impegno che si pone è di attenzione al continuo miglioramento, ottimizzazione delle risorse ed elevata qualità dei servizi offerti.

Funzioni in capo all'ATS sono altresì quelle relative alle contrattualizzazioni, alla remunerazione delle prestazioni erogate, alla vigilanza e controllo coordinata con l'Agenzia dei controlli e al fondamentale accordo con gli enti territoriali e le autonomie locali (Comuni e forme associate) relativamente al versante dei servizi sociali al fine di favorire l'integrazione posta quale orientamento principale dell'intera riforma socio sanitaria lombarda.

La struttura direzionale dell'ATS è piramidale e vede un direttore generale, di nomina politica, che ha la legale rappresentanza dell'Azienda e che nomina gerarchicamente il direttore amministrativo, il direttore sanitario e il direttore socio sanitario.

La suddivisione interna è invece organizzata in dipartimenti e nello specifico:

  1. dipartimento di igiene e prevenzione sanitaria

  2. dipartimento cure primarie

  3. dipartimento programmazione, accreditamento, acquisto prestazioni sanitarie e socio sanitarie (che ha inglobato il precedente dipartimento ASSI)

  4. dipartimento veterinaria e sicurezza

  5. dipartimento amministrativo di controllo e affari generali e legali

  6. dipartimento di programmazione per l'integrazione delle prestazioni socio sanitarie con quelle sociali . Questo è il dipartimento che ingloba la spinta verso l'integrazione socio sanitaria, hard core dell'intera riforma

All'interno delle ATS vengono ripresi dettagliatamente, e secondo la normativa nazionale , i distretti che corrisponderanno alle ASST, ovvero alle Aziende Socio Sanitarie Territoriali.

Le ASST sono soggetti pubblici con una strutturazione differente rispetto alle ATS e rappresentano il livello prettamente erogativo del sistema.

La loro attività è volta a garantire la continuità della presa in carico della persona nel proprio contesto di vita, anche attraverso il ricorso ad articolazioni organizzative di rete e modelli integrati che coinvolgono tanto gli ospedali quanto il territorio, in un tentativo di riattuare e attualizzare la riorganizzazione territoriale degli ospedali a livello nazionale.

Le ASST sono articolate in due settori aziendali:

  • il polo ospedaliero, che intercetta tutte le strutture ospedaliere a gestione e trattamento della cd "fase acuta"

  • la rete territoriale, che a sua volta è sotto articolata in POT (Presidi Ospedalieri Territoriali) per la gestione e il trattamento della media e bassa intensità e il PREST (Presidi Socio Sanitari Territoriali) per l'erogazione delle prestazioni socio sanitarie come ad esempio l'ADI (assistenza domiciliare integrata), i CDD (centri diurni disabili), i SER.T (servizi tossicodipendenze), ecc...

Come già detto la legge 23/2015 pone al centro della sua mission l'integrazione socio sanitaria e con i servizi sociali recependo, per quanto concerne l'integrazione socio sanitaria, tutta la disciplina già prevista nella Lg 3/2008.

L'art 26 comma 4 della LR 23/15 definisce infatti che la Giunta Regionale ha la possibilità di determinare i criteri di riordino e di riqualificazione dell'offerta socio sanitaria anche attraverso la riabilitazione della Conferenza dei Sindaci dei Comuni (costituita con il D. Lgs 502/1992 a seguito della chiusura delle USL) all'interno dell'ATS ( art 20).

La conferenza dei sindaci è così articolata:

  • assemblea dei sindaci del distretto (ASST)

  • assemblea dei sindaci dell'ambito distrettuale

e, avvalendosi del Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, ha le seguenti funzioni:

  • formulare proposte sull'attività socio sanitaria e sociale dell'ATS

  • promuovere integrazione socio sanitaria

  • esprimere parere sulla destinazione delle risorse (ulteriore novità rispetto al passato)

In conclusione di questa breve spiegazione relativamente alla riforma socio sanitaria lombarda, è doveroso soffermarsi, seppur brevemente, sul ruolo che il terzo settore assume nel nuovo assetto normativo e organizzativo.

La riforma regionale assorbe il principio di sussidiarietà già valorizzato in diverse fonti normative sia di carattere nazionale che regionale, oltre che nel titolo V della Costituzione, ma di fatto non riconosce un ruolo effettivo al terzo settore che viene pertanto confinato nell'ambito prettamente ed esclusivamente sociale, disciplinato dalla legge 328/2000.

Inoltre all'art. 7 comma 3 della L.R. 23/15 viene introdotta una clausola di conversione che consente alle unità di offerta socio sanitarie di riconvertirsi e svolgere attività differenti rispetto a quelle erogate.

Tale possibilità fa sì che anche soggetti del terzo settore possano ripensarsi, organizzando in maniera distinta le proprie attività e modellandole in adeguatamente rispetto alle effettive esigenze del territorio di riferimento e lasciando dunque intravedere un addolcimento della rigidità che ha fin'ora contraddistinto i processi di accreditamento dei servizi.