Biodiritto, bioetica - Fine vita -  Valter Marchetti - 28/11/2019

La Corte Costituzionale riempie i vuoti ( normativi e di sensibilità) dello Stato

Il diritto di vivere prevede anche il diritto di morire?  Il dovere dello Stato di  tutelare la vita, soprattutto nei momenti di fragilità e di sofferenza. I giudici costituzionali provano – non senza fatica ! -  a riempire un vulnus normativo costituzionale, nel rispetto dei diritti fondamentali della persona: lo Stato deve garantire  ai malati irreversibili l’accesso alle cure palliative !

Sentenza della Corte Costituzionale  n.242 del 22 novembre 2019

1. Non esiste il diritto di rinunciare a vivere o di morire: lo Stato deve tutelare la vita di ogni individuo.
Anzitutto, nel punto 2.2. del “ considerato in diritto”, la Corte Costituzionale chiarisce a caratteri cubitali ed inequivocabili che l’incriminazione dell’aiuto al suicidio di cui all’art.580 c.p., ancorché non rafforzativo del proposito della vittima, non deve  ritenersi  di per sé in contrasto con la carta costituzionale.
I giudici costituzionali, a tal proposito, ben spiegano che lo Stato ha il dovere di tutelare  la vita di ogni individuo e ciò ai sensi e per gli effetti dell’art.2 della Costituzione; lo stesso art.2 CEDU, invocato dal rimettente, garantisce il richiamato diritto alla vita e non quello di rinunciare a vivere ( cfr. Sentenza 29 aprile 2002, Pretty contro Regno Unito, peraltro già richiamata nell’ordinanza della Corte Costituzionale n.207 del 2018).
Ed ancora, precisa la Corte Costituzionale, non è possibile desumere  la generale inoffensività dell’aiuto al suicidio da un generico diritto all’autodeterminazione individuale, riferibile anche al bene della vita, diritto che il rimettente vorrebbe far risalire alle disposizioni di cui agli articoli 2 e 13, primo comma, della Costituzione.
La norma censurata in questione ( art.580 c.p.) non è nemmeno in contrasto con l’art.8 CEDU ove sancisce il diritto di ciascun individuo al rispetto della propria vita privata, orientamento prevalente confermato dalla giurisprudenza della Corte europea dei diritti dell’uomo.

2. L’eccezione che conferma la regola: l’area circoscritta incostituzionale della fattispecie criminosa di cui all’art.580 c.p. Il principio del consenso informato del paziente. Le cure palliative.
La Corte Costituzionale ha individuato una determinata area della fattispecie di cui all’art.580 c.p. che, in presenza di peculiari condizioni ben specificate, deve ritenersi non conforme al dettato costituzionale.
Più precisamente, il giudice costituzionale richiama nella sentenza n. 242  l’ipotesi   di   “ una persona ( prima condizione)  affetta da una patologia irreversibile e ( seconda condizione)  fonte di sofferenze fisiche o psicologiche, che trova assolutamente intollerabili, la quale sia  ( terza condizione) tenuta in vita a mezzo di trattamenti di sostegno vitale, ma resti  ( quarta condizione) capace di prendere decisioni libere e consapevoli “, condizioni ben anticipate dalla Corte nell’ordinanza n.207 del 2018.
Nella sentenza in esame vi è un chiaro riferimento alla sfera applicativa della norma di cui all’art.580 c.p. messa in relazione a quelli che, in questi ultimi decenni, sono stati gli sviluppo della scienza medica e della tecnologia, “ spesso capaci di strappare alla morte pazienti in condizioni estremamente compromesse, ma non di restituire loro una sufficienza di funzioni vitali “.
Peraltro, afferma ancora la Corte Costituzionale, “ la decisione di accogliere la morte  potrebbe essere già presa dal malato, sulla base della legislazione vigente, con effetti vincolanti nei confronti dei terzi, a mezzo della richiesta di interruzione dei trattamenti di sostegno vitale in atto e di contestuale sottoposizione a sedazione profonda continua “, ciò sulla base di quanto già disposto dalla legge 22 dicembre 2017, n.219 ( sul consenso informato e sulle cc.dd. “ Dat”, disposizioni anticipate di trattamento).
Viene altresì sottolineato dal giudice costituzionale che il principio del consenso informato del paziente al trattamento sanitario proposto dal medico, ha valore costituzionale  ed è un principio qualificabile come vero e proprio diritto alla persona tutelato dagli articoli 2,13 e 32 della carta costituzionale ( cfr. le sentenze costituzionali n.253 del 2009 e n.438 del 2008).
Ed infatti, ai sensi dell’art.1, comma 5, della legge n.219, all’interno del contesto della relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico ( quella che veniva definita anche la cd “ alleanza terapeutica “),  ad ogni persona capace di agire è riconosciuto il diritto di rifiutare o interrompere qualsiasi trattamento sanitario, ancorché necessario alla propria sopravvivenza, comprendendo espressamente nella relativa nozione anche i trattamenti di idratazione e nutrizione artificiale.
Ed in base al comma successivo ( art.1, comma 6) della citata legge, il medico deve rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo.
Il giudice costituzionale ricorda a tutti, Stato compreso,  l’esistenza del diritto alle cure palliative, così come previsto dalla legge n.30 del 2010, una legge rimasta carente di  molteplici applicazioni su tutto il territorio nazionale.
Nella sentenza n.242 del 2019, i giudici costituzionali evidenziano che  la recente legge sul consenso informato e sulle disposizioni anticipate di trattamento, prevede che la richiesta di sospensione dei trattamenti sanitari possa essere associata alla richiesta di terapie palliative, ciò al fine di alleviare le sofferenze del paziente ( art.2, comma 1, legge n.219 del 2017).

3. La Corte Costituzionale distingue   la  sedazione palliativa profonda continua volta ad eliminare le sofferenze, da quelli che sono i  trattamenti diretti volti a determinare la “ morte rapida”   del paziente
In base a quanto previsto dal comma 2 dell’art.2 della legge n.219 del 2017, con il consenso del paziente il medico può ricorrere alla “ sedazione palliativa profonda continua” in associazione alla terapia del dolore, al fine di contrastare le sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari posti in essere.
Tale disposizione, precisano i giudici costituzionali, “ non può riferirsi anche alle sofferenze provocate al paziente dal suo legittimo rifiuto di trattamenti di sostegno vitale, quale la ventilazione, l’idratazione o l’alimentazione artificiali “; ma questa scelta del paziente dà il via ad un processo di indebolimento delle funzioni organiche il cui esito – non necessariamente rapido – è rappresentato dalla morte.
Questo è un passaggio chiave del ragionamento della Corte Costituzionale la quale spiega che la legislazione vigente non consente al medico di mettere a disposizione del paziente - che versa nelle condizioni sopra descritte-  trattamenti diretti, non tanto ad eliminare le sue sofferenze, ma a determinarne la morte.
Tale vulnus normativo fa sì che il paziente che decide di rifiutare qualsiasi trattamento sanitario e di sostegno vitale, “ è costretto a subire un processo più lento e più carico di sofferenze”, anche per le persone care a lui vicine.
A Fabio Antonini ( DJ Fabo), nella fattispecie, aveva scartato la soluzione dell’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale con contestuale sottoposizione a sedazione profonda, proprio perché detta soluzione non gli avrebbe assicurato una morte rapida;  “ non essendo egli, infatti, totalmente dipendente dal respiratore artificiale, la morte sarebbe sopravvenuta solo dopo un periodo di apprezzabile durata, quantificabile in alcuni giorni: modalità di porre fine alla propria esistenza che egli reputava no dignitosa e che i propri cari avrebbero dovuto condividere sul piano emotivo “.
Ed ecco che la Corte Costituzionale si accinge a “ bilanciare” il valore assoluto della vita ( “penalmente presidiato”, anche dall’art.580 c.p. ) con quella che rappresenta la richiesta di un malato c.d. irreversibile di un aiuto mirato a sottrarlo al decorso più lento conseguente all’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale, così come peraltro previsto dalla legge n.219 del 2017.
Osservano i giudici costituzionali “ che, se chi è mantenuto in vita da un trattamento di sostegno artificiale è considerato dall’ordinamento in grado, a certe condizioni, di prendere la decisione di porre termine alla propria esistenza tramite l’interruzione di tale trattamento, non vede la ragione per la quale la stessa persona, a determinate condizioni, non possa ugualmente decidere di concludere la propria esistenza con l’aiuto di altri “.
Ed infatti, il divieto assoluto di aiuto al suicidio di cui all’art.580 c.p., nell’area circoscritta rappresentata dalle quattro condizioni più sopra descritte, finirebbe per limitare gravemente la libertà di autodeterminazione del paziente irreversibile nella scelta delle terapie , “ comprese quelle finalizzate a liberarlo dalle sofferenze, scaturente dagli artt.2,13 e 32, secondo comma, Cost., imponendogli in ultima analisi un’unica modalità per congedarsi dalla vita “.


4. Il vulnus normativo  e gli interrogativi della Corte Costituzionale su questa delicata materia: alcune proposte concrete, indirizzate alla sensibilità (ad oggi non pervenuta !) del Legislatore. I doveri di tutela e di assistenza dello Stato ed il diritto del paziente  all’accesso alle cure palliative.
I giudici costituzionali si soffermano con estrema prudenza ad elencare alcuni aspetti critici della delicata materia trattata, proponendo al Legislatore opportuni interventi mirati ad una possibile ed auspicata disciplina.
Ci si chiede su quali potrebbero essere le modalità di verifica medica della sussistenza dei presupposti in presenza dei quali una persona possa chiedere l’aiuto qui in discussione. Quale potrebbero essere le caratteristiche di quello che è stato definito il “ processo medicalizzato”. Ed ancora, l’eventuale riserva esclusiva di somministrazione di tali trattamenti al servizio sanitario nazionale, fatta salva l’eventuale possibilità di una obiezione di coscienza del personale sanitario coinvolto nella procedura.
I giudici costituzionali  si interrogano, altresì, sull’esigenza di introdurre una disciplina ad hoc per le  “vicende pregresse”, nonché sul bisogno di adottare adeguate cautele per evitare che la scelta della somministrazione di farmaci in grado di provocare entro un breve lasso di tempo la morte del paziente, “ non comporti il rischio di alcuna prematura rinuncia, da parte delle strutture sanitarie, a offrire sempre al paziente medesimo concrete possibilità di accedere a cure palliative diverse dalla sedazione profonda continua, ove idonee a eliminare la sua sofferenza “.
Nel rispetto dell’impegno assunto dallo Stato con la citata legge n.38 del 2010, il coinvolgimento del malato irreversibile in un percorso di cure palliative, deve rappresentare un “ pre-requisito della scelta, in seguito, di qualsiasi percorso alternativo del paziente “.
La Corte Costituzionale mette in evidenza le difficoltà e gli ostacoli dell’effettiva offerta di cure palliative e di terapia del dolore, soprattutto – come ben evidenziato dal parere del 18 luglio del Comitato nazionale per la Bioetica ( “ Riflessioni bioetiche sul suicidio medicalmente assistito”) – sotto il profilo della “ disomogeneità territoriale dell’offerta del SSN e nella mancanza di una formazione specifica nell’ambito delle professioni sanitarie “.
Visto il richiamo fatto al Comitato nazionale di Bioetica, in linea con i giudici costituzionali che hanno evidenziato la varietà ed i contrati delle posizioni espresse sulla legalizzazione del suicidio assistito, a chi scrive pare doveroso soffermarsi sulla postilla indicata da uno dei componenti del detto Comitato: “ Il no, formulato da chi scrive questa Postilla, al Parere sull’aiuto al suicidio del CNB, vuole quindi avere in primo luogo il valore di un’affermazione esistenziale, più che quello di una argomentazione bioetica, un’affermazione indispensabile in un momento storico-culturale, come l’attuale, nel quale l’assistenza e l’aiuto al suicidio vengono presentati da molti come un’opzione conturbante, ma non scandalosa, un’opzione problematica ma meritevole di attenzione, un’opzione controvertibile, ma anche perfettamente riconducibile al sistema valoriale oggi dominante. Fermo restando, ovviamente, il rispetto umano e dialogico per chi accetti questa opzione, è però indispensabile per chi non la condivide sottolineare con forza come essa destrutturi (quasi sempre nella serena inconsapevolezza dei suoi fautori) il paradigma fondamentale della bioetica, che in quanto paradigma critico esige non una mera e serena prospettazione di tesi contrapposte e meno che mai volenterosi tentativi di mediazione tra di esse (come fa il Parere del Comitato), ma ferme decisioni orientate al vissuto delle persone a favore di una tesi o dell’altra. Decidere, in qualsiasi forma, contro la legalizzazione del suicidio assistito non significa eludere pigramente un confronto dialettico con chi sia ad essa favorevole: significa più semplicemente mettere a fuoco un’opzione fondamentale, che non può essere rimossa, o peggio ancora occultata, ma che va annunciata con forza, perché si rivela indispensabile per comprendere non solo le pratiche di rilievo biologico, biomedico e bioetico, ma anche e soprattutto le ideologie (e perfino le fantasie) che le attivano e le sostengono, dando loro consistenza psicologica e sociale e che hanno trovato e sempre più tendono a trovare un loro spazio nei sistemi normativo ordinamentali. Chi scrive si augura che il suo voto contrario al Parere del CNB possa essere percepito dai lettori di questa Postilla per come esso vuol essere percepito: come una presa di posizione etica, prima ancora che dottrinale, alla quale chi scrive ritiene che possa essere affidata la stessa salvezza paradigmatica della bioetica, sottraendola a quel destino di riduzione alla biogiuridica al quale essa sembra ormai essere inesorabilmente condannata e di cui il documento del CNB, dal quale qui si prendono le distanze, è eloquente testimonianza “ ( Prof. Francesco D’Agostino già Presidente del Comitato      Nazionale per la Bioetica).

5. Le coordinate del sistema vigente ed i criteri di riempimento costituzionalmente necessari: l’esigenza di assicurare una tutela effettiva dei diritti fondamentali
La Corte Costituzionale precisa di non volersi limitare ad un annullamento “ secco” della norma incostituzionale ma di voler ricavare dalle coordinate del sistema vigente i criteri di riempimento costituzionalmente necessari, “ ancorché non a contenuto costituzionalmente vincolato, fin tanto che sulla materia non intervenga il Parlamento “, specie nell’ambito penale qui in questione ove prevale l’esigenza di assicurare una tutela effettiva di diritti fondamentali.
A conclusione di questa nota di approfondimento, passiamo in rassegna, punto per punto, le “ coordinate guida”  indicate dalla Corte Costituzionale:
1) Le modalità di accertamento delle capacità di autodeterminazione del paziente ed il carattere libero ed informato della scelta espressa, come disposto dai commi 5 e 4 dell’articolo 1 della L.219/2017;
2) Sulla base delle disposizioni sopra richiamate, la manifestazione di volontà del paziente- malato irreversibile deve essere acquisita nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente e documentata “ in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare “, per poi essere inserita nella cartella clinica;
3) considerato che il paziente interessato conserva – per definizione – il dominio sull’atto finale che innesca il processo letale, resta ferma la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà;
4) il medico deve prospettare al paziente-malato irreversibile  “ le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative”, promuovendo ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica;
5) in particolare, occorre garantire al paziente il promovimento di azioni di sostegno comprensive soprattutto delle terapie del dolore: ciò presuppone una conoscenza accurata di quelle che sono le concrete condizioni di sofferenza del paziente;
6) deve essere garantito al paziente,  ed attuato in concreto, il diritto di accesso ad una appropriata terapia del dolore e l’erogazione delle cure palliative previste dalla legge n.38 del 2010; tale “ accesso alle cure palliative, ove idonee a eliminare la sofferenza, spesso si presta, infatti, a rimuovere le cause della volontà del paziente di congedarsi dalla vita “;
7) le strutture pubbliche del servizio sanitario nazionale ( ma la Corte Costituzionale non precisa quali debbano essere, nello specifico), sono preposte alla verifica delle quattro condizioni ( più sopra descritte) che rendono legittimo l’aiuto al suicidio;
8) le stesse strutture pubbliche del SSN sopra richiamate, debbono verificare le “ relative modalità di esecuzione, le quali dovranno essere evidentemente tali da evitare abusi in danno di persone vulnerabili, da garantire la dignità del paziente e da evitare al medesimo sofferenze “;
9) nelle more dell’intervento del Legislatore, i Comitati etici territorialmente competenti – quali organi collegiali terzi , muniti delle adeguate competenze – sono chiamati dalla Corte Costituzionale all’intervento atto a  garantire “ la tutela delle situazioni di particolare vulnerabilità “, oggetto della sentenza costituzionale qui esaminata;
10) le disposizioni sopra indicate, valgono per i fatti successivi alla pubblicazione della sentenza n.242/2019 nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica; riguardo ai fatti anteriori, la non punibilità dell’aiuto al suicidio rimarrà subordinata, in specie, al fatto che l’agevolazione sia stata prestata con modalità anche diverse da quelle indicate, ma idonee comunque sia a offrire garanzie sostanzialmente equivalenti, elementi tutti che dovranno comunque  essere vagliati dal giudice nel caso concreto.