Interessi protetti - Interessi protetti -  Riccardo Mazzon - 21/08/2019

Cause di giustificazione e consenso dell'avente diritto: sedazione palliativa (o terminale)

Il trattamento sanitario obbligatorio tutela la personalità del paziente, sia esso capace di agire o meno, poiché deve essere effettuato “nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura”; esso deve, inoltre, essere accompagnato “da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato” - dettagli, anche relativamente alle pronunce infra richiamate, in "Le cause di giustificazione nella responsabilità per illecito", Riccardo Mazzon, Milano 2017 -.

Così, esemplificando, colui il quale venga sottoposto ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV ha il diritto - riconosciutogli sia dal generale principio di cui all'art. 32 Cost., sia dall'art. 5, comma 3, l. 5 giugno 1990 n. 135 - sia di esserne informato, sia di rifiutare il trattamento: tale diritto può venir meno solo nel caso in cui vi sia necessità di intervenire ed il paziente non sia in grado di esprimere il proprio consenso, ovvero nel caso di preminenti esigenze di interesse pubblico, quali la necessità di prevenire un contagio; ne consegue che l'esecuzione delle suddette analisi senza il consenso del paziente, sebbene questi fosse pienamente in grado di esprimerlo, costituisce un fatto illecito ed obbliga il sanitario che l'ha eseguito al risarcimento del danno.

Quanto alla c.d. “sedazione terminale” (o “sedazione palliativa”) è la riduzione intenzionale della vigilanza del paziente, con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente medesimo, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo stesso, che risulta, quindi, refrattario: a tal proposito, è stato detto che, in linea di principio nell'ordinamento giuridico italiano può configurarsi il diritto del paziente alla consapevole ed informata autodeterminazione nella scelta delle terapie cui sottoporsi, ivi compresa quella di interrompere le terapie in corso, pur se l'esito è del tutto verosimilmente letale (ed anzi anche se tale esito è voluto dal paziente); tuttavia tale diritto non è in concreto tutelabile, a causa della mancata definizione, in sede normativa, delle sue modalità attuative, in particolare con riferimento all'esatta individuazione del c.d. divieto di accanimento terapeutico.

Anche in detta situazione, come chiarito, in termini generali, accennando alla c.d. alleanza terapeutica, diventano fondamentali tanto il dialogo, che precede il momento decisionale ultimo, quanto l'adeguata comunicazione, anticipata - rispetto al precipitare di sintomi che potrebbero impedirla -: il concordare azioni mirate a ridurre la sofferenza, azioni, appunto, quali la sedazione, è un tema, dunque, che può senz'altro far parte del dialogo con il malato (e/o con i suoi familiari: è certamente importante, infatti, la presenza di persone, significative per il malato stesso, che possano fungere da supporto e riferimento - e che possano rappresentare i suoi interessi durante la sedazione -), in diversi momenti della malattia.

In termini riassuntivi, andranno descritti al paziente i seguenti punti: (a) che cosa sia la “sedazione terminale” (o “sedazione palliativa”); (b) le ragioni per cui viene proposta; (c) in quale momento può essere attivata; (d) come viene somministrata, per l’induzione e per il mantenimento; (e) quali conseguenze comporta per il malato; (f) la sua durata; (g) la necessità di mantenere in essere una terapia sintomatica; (h) l’opportunità di condividere con famigliari - o persone di riferimento - le informazioni e la decisione intrapresa, per prevenire incomprensione e conflitti; (i) la possibilità di indicare la persona a cui affidare il compito di rappresentare i propri interessi; (l) l’esistenza di dubbi di tipo morale quali: abbreviazione della vita (forma di eutanasia) - accettazione della pratica da parte della religione di appartenenza - o dei valori spirituali di riferimento.

Naturalmente, la stessa logica comunicativa è prevista, nei casi di incapacità mentale del malato stesso o su sua esplicita autorizzazione, quando le informazioni abbiano come destinatari persone diverse dal paziente: in particolare, i contenuti saranno gli stessi previsti per la comunicazione al malato, ma dovrà essere chiarito che, il fine della comunicazione, informativo e di coinvolgimento, esclude elementi di responsabilità nella decisione o tanto meno di autorizzazione (in tal senso, i familiari vanno aiutati ad accettare le volontà del malato  - se espresse - o a capire le motivazioni che hanno portato i sanitari a tale proposta terapeutica; i familiari andranno, inoltre, informati su come si presenterà loro il malato durante la sedazione e su come potranno mantenere il contatto con la persona, anche in assenza di una comunicazione verbale).

Fondamentale, in argomento, chiarire la distinzione fra “sedazione terminale” (o “sedazione palliativa”) ed eutanasia: la prima, infatti, è una procedura terapeutica nettamente distinta, sia sul piano empirico (clinico) che su quello etico, dall’eutanasia; la distinzione, empirica e morale, della “sedazione terminale” (o “sedazione palliativa”), rispetto all’eutanasia fa riferimento ai tre elementi costitutivi della procedura terapeutica, ossia (a) obiettivo (intenzione: controllo dei sintomi refrattari e non induzione della morte del malato, come invece è nell’eutanasia), (b) tipi di farmaci, dosaggi e via di somministrazione impiegati (finalizzati al miglior controllo dei sintomi attuabile  - con una riduzione della coscienza variabile e condivisa dal malato e dalla famiglia - e non alla rapida induzione della morte, come invece accade nell’eutanasia) nonché (c) risultato finale (coincide con l’abolizione della percezione, mentre nell’eutanasia coincide con la morte del malato): così, è stato in proposito argomentato nel senso che, ritenuto che si ha eutanasia solo qualora si pongano in essere interventi accelerativi del naturale percorso biologico di una persona capace di intendere e di volere, che, affetta da sofferenze insopportabili e senza prospettive di guarigione, chieda, ed ottenga, la somministrazione di un farmaco mortale, è, invece, del tutto legittimo, ex art. 2, 13, 32 cost. ed ex l. 9 gennaio 2004 n. 6, che un soggetto, in previsione di una sua eventuale, futura incapacità, impegni (con rituale ed esplicito atto scritto ed in conformità alle proprie convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche, nonché alle proprie esperienze emozionali e razionali d'ordine esistenziale) l'amministratore di sostegno - qualora abbia a trovarsi in uno stato di incoscienza per malattia terminale o lesione traumatica cerebrale clinicamente irreversibile - a vietare ai medici l'attuazione di alimentazione e idratazione forzata nonché di trattamenti sanitari con macchine o sistemi artificiali che consenta la mera sopravvivenza, ma non una normale vita di relazione, e ad esigere, invece, dai medici stessi solo quei provvedimenti idonei ad alleviare le sofferenze, compresa la somministrazione di farmaci oppiacei, purché non idonei ad anticipare la fine della vita: va, invero, rispettata ed eseguita un'espressione autodeterminativa richiedente che il processo biologico si evolva secondo il suo iter naturale, con l'astensione da tutti gli interventi tecnologici e sanitari a null'altro finalizzati se non alla protrazione di una inerte sopravvivenza; né, in contrario, può rilevare, perché giuridicamente inconsistente, l'obiezione di un possibile, pur se non manifestato, ripensamento da parte dell'infermo prima del suo passaggio nello stato di incoscienza: costituisce, infatti, principio consolidato ed ancora vigente che una volontà negoziale, idonea a produrre effetti giuridici validi, resta ferma ed operante fino a quando non venga validamente revocata.

Va precisato, inoltre, come la decisione di limitare i trattamenti (non inizio di nuovi trattamenti o sospensione di quelli in atto) rappresenti una decisione distinta da quella di iniziare la “sedazione terminale” (o “sedazione palliativa”), anche se frequentemente associata.