Malpractice medica - Malpractice medica -  Emanuela Foligno - 27/12/2020

Omesso accertamento dei dati clinici e monitoraggio causano la morte della partoriente

 “Stante l'assoluta rarità, benché non eccezionalità, dell'evento di rottura spontanea d'utero in pazienti nelle condizioni in cui versava la donna al momento del ricovero, la condotta addebitata al Ginecologo si sostanzia non già nel non aver tempestivamente diagnosticato la rottura d'utero, quanto nell'omesso monitoraggio costante della paziente e nell'omessa rivalutazione clinica della medesima, attività che avrebbero consentito di accertare con congruo anticipo la sofferenza fetale e quindi di anticipare il parto almeno di alcune ore, prevenendo così le gravi lesioni subite dal nascituro, o quanto meno cagionandogli lesioni ben più lievi”: (Cassazione penale, sez. IV, sentenza n. 29597 del 26 ottobre 2020).

Il Tribunale di Venezia dichiarava il Ginecologo responsabile di omicidio colposo per avere cagionato la morte di una donna per complicanze respiratorie in grave quadro di encefalopatia ipossico-ischemica conseguente alla rottura dell'utero materno a termine di gestazione, e lo condannava alla pena di mesi otto di reclusione.

Nello specifico, al Medico veniva contestato di avere omesso di verificare, all'inizio del proprio turno, i dati clinici relativi alla paziente; dati che, se conosciuti e correttamente apprezzati, avrebbero imposto particolare attenzione nella valutazione del caso;  omesso di verificare le condizioni della donna che non sottoponeva ad alcun controllo, limitandosi a somministrarle antidolorifici, nonostante la stessa e i familiari ripetutamente segnalassero la persistenza di dolore addominale ingravescente;  omesso di verificare le condizioni del feto e in particolare di esaminare l'ultimo tracciato cardiotocografico, acquisito durante il turno medico precedente e ripreso solo alle ore 20,27 ad iniziativa del collega che gli subentrava; tracciato che se proseguito dopo la sospensione del mattino, avrebbe consentito, di rilevare la grave sofferenza in atto nonchè il protrarsi della stessa fino al punto da rendere obbligatorio ed emergente l'accelerazione del parto.

Condotte a causa delle quali emergeva la grave sofferenza del feto (risultata poi dovuta alla rottura dell'utero materno a termine di gestazione) che se prontamente individuata avrebbe suggerito ed imposto un intervento tempestivo -anche a mezzo taglio cesareo - e idoneo a ridurre le complicanze per il nascituro che invece, a causa del ritardo con cui veniva diagnosticato il peggioramento delle condizioni fetali e decisa l'estrazione, andava incontro all'encefalopatia e alla paralisi cerebrale in cui si inseriva in ultimo, in un continum fisiopatologico di concatenazioni morbose, casualmente correlate alla grave condizione di asfissia intrapartum, l'insufficienza respiratoria che ne determinava la morte.

La vicenda approda in Cassazione ove viene lamentato il vizio di motivazione e l’omessa esecuzione di C.T.U.

Sul punto viene ricordato che il controllo del Giudice di legittimità sui vizi della motivazione attiene alla coerenza strutturale della decisione di cui si saggia la oggettiva tenuta sotto il profilo logico argomentativo, restando preclusa la rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione e l'autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione e valutazione dei fatti.

Non c'è, in altri termini, la possibilità di andare a verificare se la motivazione corrisponda alle acquisizioni processuali. Il Giudice di legittimità non può procedere ad una rinnovata valutazione dei fatti, ovvero ad una rivalutazione del contenuto delle prove acquisite, trattandosi di apprezzamenti riservati in via esclusiva al Giudice del merito.

Nello specifico, in tema di prova, costituisce giudizio di fatto, incensurabile in sede di legittimità, la scelta operata dal Giudice, in virtù del principio del libero convincimento e pur in assenza di una CTU, tra le diverse tesi prospettate dai consulenti delle parti, di quella che ritiene maggiormente condivisibile, purchè la sentenza dia conto, con motivazione accurata ed approfondita, delle ragioni di tale scelta, del contenuto dell'opinione disattesa e delle deduzioni contrarie delle parti.

Inoltre, la mancata effettuazione di una CTU non può costituire motivo di ricorso per Cassazione ai sensi dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. d), in quanto la perizia non può farsi rientrare nel concetto di prova decisiva, trattandosi di un mezzo di prova "neutro", sottratto alla disponibilità delle parti e rimesso alla discrezionalità del Giudice.

Sul punto, la sentenza impugnata risulta dettagliatamente e correttamente motivata.

Difatti, la Corte di Bologna ha affermato che "non sussistono nel caso di specie necessità di ulteriori accertamenti peritali, essendo molteplici ed esaustive le consulenze esperite nel procedimento e quelle acquisite agli atti in quanto svoltesi in sede civile. Tutte le parti del processo hanno infatti potuto fornire ampie valutazioni tecniche sui fatti di cui in imputazione”.

Correttamente, quindi, il primo Giudice ha rilevato che tutti i sanitari interpellati per fornire consulenza in materia hanno concordato per l'assoluta rarità, benché non eccezionalità, dell'evento di rottura spontanea d'utero in pazienti nelle condizioni in cui versava la donna al momento del ricovero.

Ad ogni modo, i Giudici di merito hanno precisato che la condotta addebitata al Ginecologo si sostanzia non già nell’omessa diagnosi di rottura dell’utero, quanto nell'omesso monitoraggio costante della paziente e nell'omessa rivalutazione clinica della stessa.

Tali attività avrebbero consentito di accertare la sofferenza fetale e anticipare il parto almeno di alcune ore, prevenendo così le gravi lesioni subite dal nascituro, o quanto meno cagionandogli lesioni ben più lievi.

Dovevano essere controllati i tracciati effettuati sulla paziente e procedere ulteriormente ad approfondimenti diagnostici e monitoraggi specifici, atteso che la sintomatologia dolorosa della paziente presentava un quadro di ulteriore ingravescenza nel pomeriggio, nonostante la massiccia somministrazione di antidolorifici.

Hanno anche ben evidenziato i Giudici di merito che il primo Ginecologo, nel passaggio delle consegne al secondo Ginecologo -ricorrente-, indicava la necessità di una consulenza chirurgica proprio per chiarire l'origine delle algie addominali e, come testimoniato dal Chirurgo che rese la consulenza,  gli esiti dell'esame lasciavano aperto il dubbio clinico della causa ostetrica della sintomatologia, circostanza che, palesata al Ginecologo, avrebbe imposto la necessità di approfondire appunto il quadro ostetrico della paziente e attivare quanto meno periodicamente un monitoraggio del benessere fetale.

Invece, il Ginecologo, per tutta la durata del suo turno,  si asteneva dall'eseguire qualsivoglia altro accertamento sulla gravida, ivi compresa anche una semplice visita ginecologica.

La paziente veniva sostanzialmente lasciata priva di indagini cliniche e di effettiva assistenza medica per ore, nonostante il quadro patologico necessitasse di ulteriori accertamenti e il peggioramento delle condizioni cliniche, alle ore 17.00 dello stesso giorno, imponesse, quanto meno in quel momento, una definitiva rivalutazione del caso, omessa dal sanitario.

Il mancato monitoraggio della paziente costituisce una omissione colposa in quanto contraria alle leges artis che impongono un costante monitoraggio tococardiografico della partoriente finalizzato proprio a diagnosticare tempestivamente l'eventuale sofferenza fetale e a intervenire tempestivamente per evitare gli insulti anossico - ischemici intrapartum.

Quindi, il rapporto di causalità tra omissione ed evento è stato verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, a sua volta fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto.

Pacifico, infatti, che l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi.

Sotto tale aspetto la Corte territoriale è stata finanche lapidaria nel ritenere che  "in presenza di un marcato aggravamento delle condizioni cliniche della paziente, quanto meno attorno alle ore 17.00, l'approfondimento diagnostico e la verifica delle condizioni fetali, con elevato grado di certezza, avrebbe consentito di intervenire tempestivamente con il parto cesareo, riducendo, se non elidendo, i gravi danni cagionati al nascituro".

In conclusione, gli Ermellini evidenziano la legittimità e la coerenza logica della sentenza impugnata, rigettano il ricorso del Ginecologo per inammissibilità e lo condannano al pagamento delle spese di lite e della sanzione pecuniaria nella misura di euro 3.000,00.